ΕλληνικάEnglish

Anadrasi

Applied Psychophysiology & Biofeedback

Dimitri A. Christidis, Ph.D.
Ano Lehonia Magnisias, 37300, Greece
Tel: +30 24280 93636

Κεφάλαιο 8 - ΨΥΧΟΛΟΓΙΚΟΙ & ΟΡΓΑΝΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΕΜΠΛΕΚΟΝΤΑΙ ΣΤΗΝ ΠΑΘΟΓΕΝΕΣΗ & ΤΗΝ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΟΥ ΚΡΟΤΑΦΟΓΝΑΘΙΚΟΥ ΣΥΝΔΡΟΜΟΥ (TEMPORO-MANDIBULAR JOINT SYNDROME, TMJ)

There are no translations available.

Αυτό είναι το "Κεφάλαιο 8" από το βιβλίο "Εφαρμογές Βιοανατροφοδότησης" και έχει τίτλο: "ΨΥΧΟΛΟΓΙΚΟΙ & ΟΡΓΑΝΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΕΜΠΛΕΚΟΝΤΑΙ ΣΤΗΝ ΠΑΘΟΓΕΝΕΣΗ & ΤΗΝ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΟΥ ΚΡΟΤΑΦΟΓΝΑΘΙΚΟΥ ΣΥΝΔΡΟΜΟΥ (TEMPORO-MANDIBULAR JOINT SYNDROME, TMJ)". Η Α.Ρ.Α. βιβλιογραφική αναφορά του είναι: "Χρηστίδης, Δ. Α. (2001). Εφαρμογές Βιοανατροφοδότησης. Αθήνα: Έλλην."
Εάν χρησιμοποιήσετε ως παραπομπή αυτό το άρθρο μου (ή κάποιο άλλο) σε κάποια εργασία σας ή δημοσίευση, σας παρακαλώ πολύ να με ενημερώσετε. Θα χαρώ πολύ εάν μου στείλετε την εργασία σας για ενημέρωση. Σας ευχαριστώ προκαταβολικά.

Κεφάλαιο 8
ΨΥΧΟΛΟΓΙΚΟΙ & ΟΡΓΑΝΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΕΜΠΛΕΚΟΝΤΑΙ ΣΤΗΝ ΠΑΘΟΓΕΝΕΣΗ & ΤΗΝ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΟΥ ΚΡΟΤΑΦΟΓΝΑΘΙΚΟΥ ΣΥΝΔΡΟΜΟΥ (TEMPORO-MANDIBULAR JOINT SYNDROME, TMJ)

Περίληψη

Το κεφάλαιο περιγράφει λεπτομερώς το Κροταφογναθικό Σύνδρομο. Αναφέρεται στην επιδημιολογία του, στον παθογενετικό μηχανισμό του, στη λειτουργική ανατομία του, στη διάγνωσή του και σε θεωρητικά μοντέλα που προσδιορίζουν τις μεθόδους αντιμετώπισής του. Ιδιαίτερη αναφορά γίνεται στη χρήση της ηλεκτρομυογραφικής (ΗΜΓ) ανατροφοδότησης (EMG biofeedback), ως απαραίτητο θεραπευτικό εργαλείο για την ολοκληρωμένη αντιμετώπισή του.

ΨΥΧΟΛΟΓΙΚΟΙ & ΟΡΓΑΝΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΕΜΠΛΕΚΟΝΤΑΙ ΣΤΗΝ ΠΑΘΟΓΕΝΕΣΗ & ΤΗΝ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΟΥ ΚΡΟΤΑΦΟΓΝΑΘΙΚΟΥ ΣΥΝΔΡΟΜΟΥ (TEMPORO-MANDIBULAR JOINT SYNDROME, TMJ)

Ο πρώτος που στην ουσία αναφέρθηκε στο Κροταφογναθικό Σύνδρομο (ΚΓΣ) ήταν ο Ιπποκράτης, γύρω στον 5ο αιώνα π.Χ., όταν περιέγραψε κάποιες «ομάδες ασθενών που ενοχλούνταν από πονοκεφάλους και ωταλγία (πόνους στα αφτιά), των οποίων τα δόντια ήταν παρατεταγμένα και στριμωγμένα με ασυνήθιστο τρόπο μέσα στη στοματική κοιλότητα» (Ruffer, 1921). To σύνδρομο χαρακτηρίζεται από μία τριάδα συμπτωμάτων: πόνο, τριγμό (τρίξιμο των δοντιών) και σφίξιμο ή απόκλιση της κροταφογναθικής άρθρωσης, τα οποία συνδυάζονται με υπερτονία και υπερευαισθησία των μασητήριων μυών. Ως προς την ονομασία του Συνδρόμου, έχουν κατά καιρούς χρησιμοποιηθεί εναλλακτικά διάφοροι όροι, από τους οποίους οι πιο γνωστοί είναι οι εξής: «Επώδυνο Μυοπροσωπικό Δυσλειτουργικό Σύνδρομο» (Laskin, 1969), «Σύνδρομο της Γνάθου Σχετιζόμενο με Καταστάσεις Άγχους» (Schwartz, 1955) και «Επώδυνο Δυσλειτουργικό Σύνδρομο της Κροταφογναθικής Διάρθρωσης» (Salter et al., 1983). Οι όροι που χρησιμοποιούνται αναφερόμενοι στο συγκεκριμένο σύνδρομο αντικατοπτρίζουν τον προσανατολισμό και τη θεωρητική βάση του κάθε επιστήμονα που ασχολείται με το θέμα.

Με την επιδημιολογική εξάπλωση του ΚΓΣ τα τελευταία χρόνια και με την επικράτηση του όρου στη διεθνή ορολογία, όλο και περισσότεροι οδοντίατροι και άλλοι επαγγελματίες υγείας εκδηλώνουν ενδιαφέρον για το συγκεκριμένο σύνδρομο καθώς και για άλλες συναφείς διαταραχές (Ai, 1983). Η σχετική με την επιδημιολογία του ΚΓΣ βιβλιογραφία είναι περιορισμένη και δύσκολα μπορεί να αξιολογηθεί. Σε γενικές γραμμές, ερευνητές που βασίστηκαν σε αυτοαναφορές και ταχυδρομημένα ερωτηματολόγια για τη συλλογή των δεδομένων τους, αναφέρουν υψηλά ποσοστά του γενικού πληθυσμού ως συμπτωματικά. Ο Helkimo (1979) αναφέρει ότι ένα ποσοστό 88% του γενικού πληθυσμού παρουσιάζει ή έχει παρουσιάσει στο παρελθόν ελαφρά έως μέτρια συμπτώματα, ενώ ένα ποσοστό μέχρι και 25% του πληθυσμού μπορεί να παρουσιάζει σοβαρά συμπτώματα. Από την άλλη πλευρά, ερευνητές που εξέτασαν οι ίδιοι τα υποκείμενα της έρευνας αναφέρουν πολύ χαμηλότερα ποσοστά ως συμπτωματικά. Για παράδειγμα, ο Ogura και οι συνεργάτες του (1985) αναφέρουν ένα ποσοστό 8.6% σε πληθυσμό εφήβων, ενώ κάποιοι άλλοι που βασίστηκαν σε αυτοαναφορές αναφέρουν ποσοστά που κυμαίνονται από 33% μέχρι 41% για τον ίδιο πληθυσμό (Grosfeld & Czarnecka, 1977; Nilner & Sven-Akellasing, 1981a, 1981b).

Στόχος αυτού του κεφαλαίου είναι η παρουσίαση: α) της ψυχοφυσιολογικής προσέγγισης στη διάγνωση και την αντιμετώπιση του κροταφογναθικού συνδρόμου, συνδυάζοντας τις θεωρητικές απόψεις και του ιατρικού και του ψυχοκοινωνικού μοντέλου και β) της βιοανατροφοδότησης (biofeedback), ως διαγνωστικού και θεραπευτικού εργαλείου, για την ολοκληρωμένη αντιμετώπιση του ΚΓΣ. Είναι χαρακτηριστικό ότι στη συνεχώς αυξανόμενη σχετική βιβλιογραφία των δύο προηγούμενων δεκαετιών, τα δύο αυτά μοντέλα παρουσιάζονται απομονωμένα μεταξύ τους. Αυτό πιθανώς οφείλεται στο ότι οι υποστηρικτές του ενός ή του άλλου μοντέλου δεν συνδυάζουν τις απαραίτητες γνώσεις για τη συνειδητοποίηση της συμβολής και άλλων παραγόντων, εκτός του δικού τους επιστημονικού πεδίου, που όμως, συμβάλλουν σημαντικά στην παθογένεση του συνδρόμου.

ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΤΟΥ ΜΑΣΗΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ

Η συνοπτική ανατομία και λειτουργία των στοιχείων των κροταφογναθικών δομών προσφέρεται εδώ με σκοπό τη δημιουργία μιας ολοκληρωμένης εικόνας του θέματος για τον αναγνώστη. Μετά από κάθε όρο, ακολουθεί σε παρένθεση ο αγγλικός, ώστε ο αναγνώστης να μπορεί α) να τους βρει εύκολα σε οποιοδήποτε αγγλόφωνο εικονογραφημένο εγχειρίδιο ανατομίας ή φυσιολογίας και β) να τους παρακολουθήσει σε σχετικά άρθρα της αγγλόφωνης βιβλιογραφίας.

Τα οστά

Το οστό της κάτω γνάθου (mandible ή lower jaw) αποτελείται από ένα κεντρικό τμήμα ή σώμα που σχηματίζει το σαγόνι. Στο άνω τμήμα του σώματος της κάτω γνάθου (που λέγεται φατνιακή απόφυση - alveolar process) υπάρχουν τα οδοντικά φατνία (κοιλότητες για την υποδοχή και τη στήριξη των ριζών των δοντιών). Σε κάθε πλευρά του σώματός της υπάρχει ένα ανοδικό καμπυλωτό τμήμα, που ονομάζεται κλάδος της κάτω γνάθου (ramus). Οι στρογγυλεμένοι κόνδυλοι των κλάδων της κάτω γνάθου αρθρώνονται με την κροταφική γλήνη (ή γναθιαίο βόθρο -mandibular fossa) των κροταφικών οστών, για να σχηματίσουν την «κρεμαστή άρθρωση της γνάθου», που είναι βέβαια η κροταφογναθική άρθρωση (temporo-mandibular joint). Η κάτω γνάθος είναι το μοναδικό οστό του κρανίου που κινείται.

Η άνω γνάθος (upper jaw) απαρτίζεται από δύο ημισφαίρια (maxilae). Στη φατνιακή απόφυση της άνω γνάθου βρίσκονται τα οδοντικά φατνία για τα πάνω δόντια.  Η δεξιά και η αριστερή άνω γνάθος αρθρώνονται σε κάποιο σημείο με όλα τα οστά του κρανίου εκτός από την κάτω γνάθο. Τα πάνω δόντια είναι οι παθητικοί δέκτες της δράσης της κάτω γνάθου, εφόσον είναι προσκολλημένα στη φατνιακή απόφυση των οστών της άνω γνάθου και η  «κίνηση» τους εξαρτάται από την κίνηση ολόκληρου του κρανίου.

Το ζυγωματικό οστό (zygomatic bone) σχηματίζει την προεξοχή του μάγουλου. Ενώνεται με τη ζυγωματική απόφυση του κροταφικού οστού και σχηματίζει το ζυγωματικό τόξο (zygomatic arch). Το ζυγωματικό οστό σ' ένα μεγάλο μέρος του ενώνεται με την άνω γνάθο. Επίσης, συνδέεται με το μετωπιαίο οστό (frontal bone), καθώς και με τα σφηνοειδή οστά (sphenoid bones).

Οι μύες

Η κάτω γνάθος, ως ένα εντελώς ξεχωριστό οστό από το υπόλοιπο κρανίο, είναι ο αποδέκτης δυνάμεων που ασκούνται πάνω της από ένα δίκτυο μυών και αντίστοιχων συνδέσμων, οι οποίοι συνεργάζονται με συγκεκριμένους τρόπους για να την κινήσουν προς τα πάνω, προς τα κάτω και πλαγίως. Οι τέσσερις κύριες μυϊκές ομάδες που ευθύνονται πρωταρχικά για την άρση της κάτω γνάθου (δάγκωμα), είναι ο μασητήρας (masseter), ο κροταφίτης (temporalis), ο έσω και ο έξω πτερυγοειδής (medial ή internal and lateral ή external pterygoid).

Ο μασητήρας μυς εκφύεται από το κάτω χείλος του ζυγωματικού τόξου και καταφύεται στο κάτω μέρος της εξωτερικής επιφάνειας του κλάδου της κάτω γνάθου.

Ο κροταφίτης μυς έχει το σχήμα μιας πλατιάς βεντάλιας. Εκφύεται από το κροταφικό οστό και τον γύρω συνδετικό ιστό, περνάει κάτω από τη ζυγωματική απόφυση (zygomatic process) και επισυνάπτεται στην κορωνοειδή απόφυση (coronoid process) της κάτω γνάθου.  Μία δεσμίδα των ινών του κροταφίτη καταλήγει στον ισχυρό τένοντα του, ο οποίος, αφού περάσει πρώτα πάνω από την μεσαία επιφάνεια του κλάδου της κάτω γνάθου, φτάνει μέχρι την επιφάνεια σύγκλεισης των τραπεζιτών δοντιών (το ύψος του μασητικού επιπέδου) και εκτείνεται προς τα κάτω μέχρι την πρόσθια άκρη του κλάδου της κάτω γνάθου, την κροταφική ακρολοφία (temporal crest). Η επέκταση αυτή του κροταφίτη μπορεί εύκολα να ψηλαφηθεί, με το στόμα πλήρως ανοικτό.

Οι δύο πτερυγοειδείς μύες οφείλουν το όνομα τους στο πτερυγοειδές σχήμα τους. Ο έσω πτερυγοειδής εκφύεται από τον πτερυγοειδή βόθρο (κοίλωμα κάτω και εμπρός από τον κόνδυλο του κλάδου της κάτω γνάθου) και καταφύεται στην εσωτερική επιφάνεια της κάτω γνάθου και πιο συγκεκριμένα στο πτερυγοειδές τράχυσμα. Ο έξω πτερυγοειδής εκφύεται από την πλάγια επιφάνεια του έξω πετάλου της πτερυγοειδούς απόφυσης και καταφύεται στο πρόσθιο τμήμα του κονδύλου της κάτω γνάθου (στο πτερυγοειδές βοθρίο).

Η άρθρωση

Η κροταφογναθική άρθρωση (temporo-mandibular joint) είναι πολυαξονική και πολυσύνθετη. Σχηματίζεται από τον κόνδυλο του κλάδου της κάτω γνάθου μέσα στην κροταφική γλήνη (glenoid fossa) και τον διάρθριο χόνδρο (κομμάτι συνδετικού ιστού το οποίο διαιρεί την αρθρική κοιλότητα σε δύο χώρους: την άνω και κάτω μοίρα). Η κροταφογναθική άρθρωση είναι κατασκευασμένη έτσι ώστε να επιτρέπει τη διάνοιξη του στόματος σε διάφορα επίπεδα καθώς και με διάφορους τύπους κινήσεων της κάτω γνάθου. Οι κινήσεις αυτές που χωρίζονται σε δύο βασικές κατηγορίες -κινήσεις περιστροφής και κινήσεις ολίσθησης- γίνονται εφικτές χάρη στην παρουσία του διάρθριου χόνδρου (μηνίσκου).

Η πρώτη φάση κατά τη διάνοιξη του στόματος είναι μια τυπική κίνηση περιστροφής. Χρησιμοποιείται μόνο η κάτω μοίρα της διάρθρωσης: η κεφαλή του κονδύλου του κλάδου της κάτω γνάθου περιστρέφεται γύρω από ένα σημείο της κάτω επιφάνειας του διάρθριου χόνδρου. Το σώμα της κάτω γνάθου πέφτει παθητικά προς τα κάτω και προς τα πίσω (Brodie, 1939).

Η δεύτερη φάση εμπλέκει και την επάνω μοίρα της διάρθρωσης και χαρακτηρίζεται από μια κίνηση ολίσθησης της κεφαλής του κονδύλου του κλάδου της κάτω γνάθου. Ο διάρθριος χόνδρος και η κάτω μοίρα της διάρθρωσης ολισθαίνουν προς τα μπρος και προς τα πίσω πάνω στο αρθρικό φύμα (eminentia articularis) της ζυγωματικής απόφυσης του κροταφικού οστού. Η δράση αυτή συντελείται, είτε μεμονωμένα (μπρος-πίσω κίνηση της κάτω γνάθου), είτε και σε συνδυασμό με την κίνηση περιστροφής, στην προσπάθεια πλήρους διάνοιξης του στόματος.

Μια πλατιά διάνοιξη του στόματος δεν θα ήταν δυνατή μόνο με μια απλή περιστροφική κίνηση, αφού η οπίσθια επιφάνεια του κλάδου της κάτω γνάθου θα συμπίεζε τους ευαίσθητους ιστούς ανάμεσα στην κάτω γνάθο και τη μαστοειδή απόφυση (mastoid process). Αυτό που κάνει δυνατή την πλατειά διάνοιξη του στόματος είναι η κίνηση ολίσθησης, η οποία φέρνει τον κλάδο της κάτω γνάθου προς τα μπρος και προς τα κάτω κι έτσι, η κίνηση περιστροφής μπορεί να συνεχίζεται (Brodie, 1939). Κατά τη διάρκεια αυτής της κίνησης ολίσθησης συχνά ακούγονται κάποιοι περίεργοι ήχοι, όπως θα δούμε και παρακάτω.

ΚΡΟΤΑΦΟΓΝΑΘΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ: Η ΟΛΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ.

Το γεγονός ότι τα δόντια είναι τα σημεία επαφής της άνω και της κάτω γνάθου, τα καθιστά άμεσα όργανα της μάσησης. Ως βρυγμός (bruxism), τόσο σε κατάσταση ύπνου όσο και σε κατάσταση αφύπνισης, ορίζεται ένα νευρικό και μη-λειτουργικό τρίξιμο των δοντιών σε στιγμές που το άτομο δεν μασάει (McDonald & Avery, 1983). Οι Cannistraci και Fritz (1979) πιστεύουν ότι «ο βρυγμός ικανοποιεί σιωπηλά την καταστροφική τάση του ατόμου με θύμα ολόκληρο το μασητικό σύστημα» (σελ. 289).  Ακόμα και κατά τη διάρκεια της μάσησης, όπου ο πρωταρχικός σκοπός του μασητικού συστήματος είναι η κατάτμηση της τροφής σε μικρά κομμάτια, τα δόντια σπάνια αγγίζουν το ένα το άλλο.  Έχει εκτιμηθεί ότι σ' ένα φυσιολογικό άτομο τα δόντια έρχονται σε επαφή μεταξύ τους, κατά μέσο όρο, 18 λεπτά ημερησίως κι αυτό μόνο κατά τη διαδικασία της μάσησης, της ομιλίας και της κατάποσης (Cannistraci & Fritz, 1979). Όταν αυτή η λειτουργία σφιξίματος και τριγμού των δοντιών παρατείνεται για μεγάλα χρονικά διαστήματα, η υπερδραστηριότητα αυτή αποδίδεται σε δυσπροσάρμοστους τρόπους που έχει υιοθετήσει το άτομο για να αντιμετωπίζει διάφορους στρεσοπαράγοντες. Η άποψη αυτή ισχύει μόνο όταν δεν υπάρχουν εμφανή προβλήματα σύγκλισης των δοντιών, όπως θα συζητηθεί παρακάτω στην υπόθεση της κακής σύγκλισης.

ΜΑΣΗΤΗΡΙΟΙ ΜΥΕΣ ΚΑΙ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑ ΤΟΥ ΜΑΣΗΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ

Το μασητικό σύστημα, όπως και κάθε άλλο σύστημα του ανθρώπινου οργανισμού, χαρακτηρίζεται από μια κατάσταση ισορροπίας. Οι δυνάμεις που ασκούνται πάνω στην κροταφογναθική άρθρωση, η δραστηριότητα των μυών της περιοχής και η σύγκλιση των δοντιών αλληλεπιδρούν δυναμικά σε κάθε πιθανή θέση και κλίση της κάτω γνάθου. Σε πολλές περιπτώσεις ωστόσο, η δυναμική αυτή ισορροπία του συστήματος διαταράσσεται. Ας φανταστούμε, για παράδειγμα, την περίπτωση απώλειας ενός δοντιού. Το κενό που δημιουργείται θα επιφέρει προοδευτικές μετακινήσεις των δοντιών που βρίσκονται δίπλα ή απέναντι από το κενό. Όλη αυτή η δραστηριότητα, που αποσκοπεί στη διατήρηση της ομοιόστασης του συστήματος, θα προκαλέσει νέες πιέσεις στα δόντια και θα διεγείρει τους ιδιοδεκτικούς υποδοχείς της περιοδοντικής μεμβράνης. Η ενεργοποίηση των ιδιοδεκτικών υποδοχέων θα προκαλέσει με τη σειρά της κίνηση-δράση των μασητήρων μυών ή νέους τρόπους νευροκινητικής δραστηριότητας, προκειμένου να διορθωθεί η θέση της κάτω γνάθου, έτσι ώστε τα δόντια να συγκλίνουν με πιο φυσιολογικό τρόπο (Enlow, 1982). Στην περίπτωση αυτή, η σύγκλιση των δοντιών και η θέση της κάτω γνάθου διορθώνονται, σε βάρος όμως του μυϊκού υποσυστήματος. Η νέα δυσπροσάρμοστη θέση της κάτω γνάθου επιβαρύνει τους μύες, που τώρα βρίσκονται σε διάταση και υπερτονία (Enlow, 1982). Παρατεταμένη όμως διάταση και αυξημένη μυϊκή τάση καταλήγει σε ένα συνδυασμό: α) μυϊκής κόπωσης (λόγω αυξημένης αντίστασης στην επιμήκυνση του μυός), β) αντανακλαστικών αντιδράσεων υπερδιέγερσης των τενόντων και γ) κλώνου (επαναλαμβανόμενες συσπάσεις ως αποτέλεσμα ενός απότομου αλλά συνεχούς τραβήγματος του μυός). Κατά συνέπεια, ο μυς θα υπερδιεγερθεί, θα κουραστεί και τελικά θα αρχίσει να συσπάται (Henneman, 1974). O μυϊκός σπασμός αποτελεί συνήθη αιτία πόνου σε πολλά κλινικά σύνδρομα. Μέχρι ενός σημείου, ο πόνος οφείλεται στην άμεση επίδραση που ασκεί ο μυϊκός σπασμός στη διέγερση των (ευαίσθητων σε μηχανικά ερεθίσματα) υποδοχέων του πόνου (Kelly, 1981). Οφείλεται επίσης και στην έμμεση επίδραση που ασκεί ο μυϊκός σπασμός στην πρόκληση ισχαιμίας και συνεπώς στη διέγερση υποδοχέων του πόνου που είναι ευαίσθητοι σε χημικά ερεθίσματα. Η δραστηριότητα των μυϊκών σπασμών, όχι μόνο προκαλεί αγγειακή συστολή και περιορίζει την αιματική ροή, αλλά συγχρόνως αυξάνει και τους ρυθμούς μεταβολισμού του μυός. Έτσι όμως, η σχετική ισχαιμία αυξάνεται ακόμα περισσότερο και δημιουργεί τις ιδανικές συνθήκες για την έκλυση και συγκράτηση χημικών ουσιών (φλεγμονές, προσταγλανδίνη, γαλακτικό οξύ κτλ.) που διεγείρουν εκ νέου τους νευρικούς υποδοχείς (Guyton, 1981).

Η υπερβολική μυϊκή δραστηριότητα και αυξημένη τάση είναι πολύ πιθανό να δημιουργήσουν και άλλα προβλήματα. Όπως συζητήθηκε παραπάνω, αποδέκτες της δυσλειτουργικής δράσης των μυών της κροταφογναθικής περιοχής είναι η κάτω γνάθος και πιο συγκεκριμένα, τα δόντια, που είναι και το σημείο επαφής μεταξύ άνω και κάτω γνάθου. Στη διάρκεια παρατεταμένων χρονικών διαστημάτων μυϊκής υπερδραστηριότητας, εξ αιτίας του στρες, επιβαρύνεται συνήθως το πιο αδύναμο μέρος του συστήματος. Ο Αριστοτέλης, φιλοσοφώντας παρόμοιες καταστάσεις αλλαγής της μορφής μεταξύ «ισχυρών» και «αδύναμων» υλικών το έθεσε ως εξής: «...Κάθε τι που αλλάζει είναι ήδη κάτι και μετατρέπεται σε κάτι από κάτι. Αυτό που προκαλεί την αλλαγή είναι ο άμεσος υποκινητής. Αυτό που αλλάζει είναι η ύλη.  Το αποτέλεσμα της αλλαγής είναι η μορφή.  Η διαδικασία, λοιπόν, φτάνει στο άπειρο...» (Singer & Ammerman, 1962, σελ. 116).  Έτσι λοιπόν, αν ο ασθενής έχει πολύ γερό το τμήμα του οστού πάνω στο οποίο βρίσκεται η φατνιακή απόφυση και αν ο μυϊκός τόνος είναι κανονικός, θα αρχίσουν να φθείρονται τα δόντια. Εάν ο ασθενής έχει γερά δόντια με ισχυρό περίβλημα οστεΐνης και υγιή μυϊκό τόνο, θ' αναπτυχθούν περιοδοντικές ασθένειες (καθώς θ' αρχίσει να φθείρεται το τμήμα του οστού όπου βρίσκεται η φατνιακή μοίρα).  Ένας ακόμα παράγοντας που μπορεί να διευκολύνει την εμφάνιση περιοδοντικών διαταραχών είναι οι αλλαγές στην αιματική ροή των αγγείων (αγγειοσύσπαση λόγω της συμπαθητικής διέγερσης που συνοδεύει την κατάσταση) των περιοδοντικών ιστών (Manhold, 1978). Στην τρίτη και τελευταία κατηγορία, όπου ο ασθενής έχει γερά και τα δόντια και το τμήμα του οστού όπου βρίσκεται η φατνιακή απόφυση, το μέρος του συστήματος που θα επιβαρυνθεί είναι οι μασητήρες μύες που πιθανώς θα ανεβάσουν τα σημεία περιστροφής της κεφαλής των κονδύλων. Η άνοδος αυτή όμως θα προκαλέσει υπερβολική και μακροχρόνια τριβή σε μερικά σημεία της άρθρωσης, καθώς και χαλαρότητα σε κάποια άλλα. Η κλινική εικόνα του γενικού πληθυσμού αυτών των ασθενών συνήθως καλύπτει ένα συνδυαστικό φάσμα προβλημάτων και από τις τρεις κατηγορίες που έχουν περιγραφεί, χωρίς να ταυτίζεται απόλυτα με τη μία ή την άλλη κατηγορία.

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΚΕΣ ΥΠΟΘΕΣΕΙΣ

Στο χώρο της οδοντιατρικής επιστήμης, η διαμάχη στο θέμα της αιτιολογίας, της επιδημιολογίας και της αντιμετώπισης του ΚΓΣ είναι αρκετά έντονη (Guralnick et al, 1978). Ο Greene (1973) ερεύνησε τις επιστημονικές απόψεις έξι διαφορετικών ομάδων από γιατρούς και οδοντίατρους σχετικά με τους παράγοντες παθογένεσης, έκβασης και θεραπείας του κροταφογναθικού συνδρόμου. Οι κλινικοί ήταν σε μεγάλο βαθμό  αβέβαιοι για την ύπαρξη και τα χαρακτηριστικά της συγκεκριμένης διαταραχής και οι απαντήσεις τους, σε θεωρητικά και πρακτικά θέματα διάγνωσης και θεραπείας, παρέπεμπαν σε ένα ευρύ φάσμα απόψεων, συχνά μάλιστα αντικρουόμενων μεταξύ τους.
Σύμφωνα με την παραδοσιακή οδοντιατρική άποψη, ο βρυγμός και οι σχετικοί πόνοι, που αναφέρονται στους μύες του προσώπου, οφείλονται σε δομικές ανωμαλίες του στοματογναθικού συστήματος. Θεωρείται ότι οι δομικές αυτές ανωμαλίες προκαλούν μια αντισταθμιστική, αλλά και δυσπροσάρμοστη δραστηριότητα των μασητήρων μυών. Η θεραπευτική παρέμβαση προσανατολίζεται σε διάφορες τεχνικές επανευθυγράμμισης των δοντιών της άνω και της κάτω γνάθου έτσι, ώστε τα δόντια να συγκλίνουν σωστά μεταξύ τους. Οι «τεχνικές διαχείρισης του στρες» (stress management techniques) προτείνονται ως συμπληρωματική αγωγή, και μόνο αν αυτό κριθεί αναγκαίο.

Σε αντίθεση με την παραδοσιακή οδοντιατρική άποψη της κακής σύγκλισης, πολλοί κλινικοί προβάλλουν αιτιολογικά επιχειρήματα, τα οποία εστιάζονται στην αυξημένη μυϊκή τάση που προκαλείται από αγχογόνες καταστάσεις (Goldstein, 1964; Rappaport et al, 1977; Cannistraci, 1976, 1981). Σύμφωνα με αυτή την προοπτική, οι μυϊκοί σπασμοί και η σχετική δυσλειτουργία στη σύγκλιση των πάνω και κάτω δοντιών αντανακλούν ανεπιτυχείς προσπάθειες αντιμετώπισης γνωστικών στρεσοπαραγόντων. Η κυρίως προτεινόμενη θεραπεία είναι το ΗΜΓ biofeedback (βιολογική ανατροφοδότηση) σε συνδυασμό με τεχνικές συστηματικής χαλάρωσης και, αν κριθεί αναγκαίο, παρέμβαση με στόχο την επανευθυγράμμιση των πάνω και κάτω δοντιών, έτσι ώστε η σύγκλιση να γίνεται σωστά. Στη συζήτηση που ακολουθεί, η αιτιολογική ερμηνεία του συνδρόμου θα επικεντρωθεί σε κάποιες σημαντικότερες μεταβλητές γνωστικών διαδικασιών και επεξεργασίας πληροφοριών, παρά στη λεπτομερή ανάλυση των συστατικών μερών του μασητικού συστήματος. Μέσα απ' αυτήν την προοπτική, τα οστά και οι μύες του μασητικού συστήματος θα ενταχθούν στις οργανωτικές αρχές ανώτερων επιπέδων λειτουργίας, ενώ το ερειστικό και το νευρικό σύστημα του ανθρώπινου στοματογναθικού μηχανισμού, θα θεωρηθούν ως τα σημεία αντανάκλασης των προθέσεων του ατόμου, που είναι ο επεξεργαστής των πληροφοριών.

Μία ενδιαφέρουσα συζήτηση με θέμα τις γνωστικές διαδικασίες και τις ιεραρχημένες αλληλεπιδράσεις τους, καθώς και μια καλή ανασκόπηση και κριτική της σχετικής βιβλιογραφίας δίνεται αλλού (Carver & Scheier, 1983). Εδώ θα παρουσιαστεί ένα γνωστικό αιτιολογικό μοντέλο βασιζόμενο στην υπόθεση επεξεργασίας της πληροφορίας (information processing model), το οποίο αποτελεί μια σύνθεση των άλλων δύο αιτιολογικών υποθέσεων, της υπόθεσης κακής σύγκλισης των δοντιών (malocclusion hypothesis) και της υπόθεσης της μυϊκής τάσης (muscle tension hypothesis).

Α. Η Υπόθεση Κακής Σύγκλισης των Δοντιών (The Malocclusion Hypothesis)

Οι υποστηρικτές της υπόθεσης κακής σύγκλισης των δοντιών αποδίδουν τα αίτια της παθογένεσης του κροταφογναθικού συνδρόμου σε τραυματισμούς καθώς και σε διατροφικούς, γενετικούς και συμπεριφορικούς παράγοντες. Οι συμπεριφορικοί παράγοντες περιλαμβάνουν κάποιες μασητικές συνήθειες, καθώς και κάποιες άλλες «κακές» στοματικές συνήθειες. Σύμφωνα με αυτή την άποψη, το στρες αναπτύσσεται «από τη στιγμή που τα σαγόνια δεν βρίσκονται σε σωστή ισορροπία μεταξύ τους» (Gelb & Siegel, 1980, σελ. 20). «Ο πόνος του κροταφογναθικού συνδρόμου μπορεί να ανακουφιστεί με έναν μόνο τρόπο: η γνάθος πρέπει να επανατοποθετηθεί σωστά»  (Gelb  & Siegel, 1980, σελ. 23). Παρόλο που η απόλυτη αυτή θέση μπορεί να ακούγεται πειστική, οι τελικές αιτίες του συνδρόμου δεν έχουν διευκρινιστεί. Μία σωστή επανατοποθέτηση της γνάθου δεν αρκεί πάντα για να θεραπεύσει τον πόνο των μυών του προσώπου. Η νέα κατάσταση ισορροπίας του συστήματος θα επιτρέψει προσωρινή ανακούφιση από τη μυϊκή υπερτονία και τον σχετικό πόνο, είναι όμως επισφαλής και επιρρεπής σε επικείμενες δυσπροσάρμοστες αντιδράσεις, όπως μυϊκό σπασμό, νέα προβλήματα σύγκλισης των δοντιών, πόνο και οδοντιατρικές ασθένειες.

Β. Η Υπόθεση της Μυϊκής Τάσης (Muscle Tension Hypothesis)

Σε αντίθεση με τη δομική άποψη που υποστηρίζει ότι σκελετικές ανωμαλίες (π.χ. ανωμαλίες της σπονδυλικής στήλης) προκαλούν μυϊκή υπερτονία, η υπόθεση της μυϊκής τάσης υποστηρίζει ότι η μυϊκή δραστηριότητα που δημιουργείται από αγχογόνες συνθήκες, δυσλειτουργικές νευρομυϊκές συμπεριφορές και σωματικές εκφράσεις γνωστικών αδιεξόδων, υποστηρίζει  ή/και προκαλεί την εμφάνιση δυσπροσάρμοστων δομικών στοιχείων. Ο Tengwall (1981) περιέγραψε ένα αιτιολογικό μοντέλο για τη γενική κακή στάση του σώματος. Εκτός από τις περιπτώσεις όπου αγχογόνες καταστάσεις (όπως ένας τραυματισμός ή μια ασθένεια), προκαλούν δομικές ανωμαλίες στον οργανισμό, ακόμα και η κακή στάση του σώματος θεωρείται ότι ξεκινάει από μια κακώς προσανατολισμένη προσπάθεια που εκδηλώνεται με δυσλειτουργική μυϊκή υπερένταση. Θέματα που αφορούν στην αιτιολογία του ΚΓΣ, κατά κάποιον τρόπο, ανακεφαλαιώνουν στα βασικά τους σημεία αντίστοιχα θέματα που συνδέονται με την αιτιολογία συνδρόμων, τα οποία εκδηλώνονται με μυοσκελετικούς πόνους, όπως είναι ο πόνος της μέσης (λουμπάγκο).  Κάτω από αυτό το σκεπτικό, οι κλινικοί που προσπαθούν να θεραπεύσουν πόνους με νάρθηκες και με οστεοπαθολογικούς χειρισμούς των μελών του σώματος συμβαδίζουν με τους οπαδούς της υπόθεσης της κακής σύγκλισης των δοντιών. Αντίθετα, οι κλινικοί που χρησιμοποιούν τεχνικές διαχείρισης του στρες, πιστεύουν ότι, τόσο οι πόνοι της μέσης, όσο και ο πόνος στο ΚΓΣ, πηγάζουν από παρόμοια γνωστικοσυμπεριφορικά σχήματα αντιδράσεων που έχουν εσωτερικευτεί και εδραιωθεί στο άτομο.  Μία μηχανιστική αντιμετώπιση επανόρθωσης της κακής σύγκλισης των δοντιών, που αγνοεί τα γενικευμένα γνωστικά σχήματα της κακώς εστιασμένης μυϊκής προσπάθειας και της σχετικής κακής σωματικής στάσης, καταλήγει να ενισχύει επιπλέον τις άσκοπες προσπάθειες συγκέντρωσης της προσοχής, κακές σωματικές στάσεις και άλλες διαταραχές που σχετίζονται με καταστάσεις στρες.

H φυσιολογική βάση των διαταραχών του μασητικού συστήματος μπορεί να κατανοηθεί μέσα από τη δυναμική της νευροφυσιολογικής αντίδρασης του στρες του ανθρώπινου οργανισμού και κυρίως, από τη πρώτη φάση αυτής της αντίδρασης, δηλαδή την αντίδραση «φυγή ή πάλη» του οργανισμού. Το ανθρώπινο νευρικό σύστημα, μέσα από μια συνεχή πορεία εξέλιξης, ανέπτυξε τους περίπλοκους και ακριβείς μηχανισμούς «φυγής ή πάλης» που ενεργοποιούνται κάθε φορά που αντιλαμβανόμαστε «απειλή» ή «κίνδυνο». Ιστορικά, η αυτόματη αυτή αντίδραση στα αγχογόνα ερεθίσματα και στον κίνδυνο προστάτευσε τον πρωτόγονο άνθρωπο από ένα εχθρικό φυσικό περιβάλλον και υποστήριξε την επιβίωσή του. Όμως, ο πολιτισμένος άνθρωπος εκτίθεται σε διαφορετικούς στρεσοπαράγοντες από αυτούς του παρελθόντος: αντί να ξεφεύγει από μία τίγρη ή να ορμά ενάντια στον εχθρό, πιο πιθανό είναι να αντιμετωπίζει ένα απειλητικό αφεντικό, να άγχεται από ψυχοκοινωνικές καταστάσεις, να απειλείται από οποιουδήποτε είδους εξέταση κλπ. Ωστόσο, η αντίδραση «φυγή ή πάλη», που διατηρείται έντονα στη νευροφυσιολογία του, εξακολουθεί να ενεργοποιείται μόλις ο οργανισμός αντιληφθεί το κατάλληλο ερέθισμα, έστω κι αν αυτό είναι κάποιος γνωστικός στρεσοπαράγοντας ή απειλή. Έτσι, οι νευροφυσιολογικές εντάσεις οφείλονται στην ενεργοποίηση του αυτόνομου νευρικού συστήματος που διεγείρεται από αντιληπτικές διεργασίες, συναισθηματικές συγκρούσεις και ψυχοκοινωνικούς προβληματισμούς. Με άλλα λόγια, σήμερα η αντίδραση «φυγή ή πάλη» είναι επιβλαβής, τόσο σε ψυχολογικό, όσο και σε νευροφυσιολογικό επίπεδο. Η αντίδραση τίθεται σε λειτουργία κάθε φορά που το άτομο νιώθει απειλή. Η απειλή ενεργοποιεί μια σειρά από αλυσιδωτές αντιδράσεις στις οποίες ανταποκρίνεται πρώτα το αυτόνομο νευρικό σύστημα και θέτει σε λειτουργία, μέσω της συμπαθητικής διέγερσης, νευροφυσιολογικές αντιδράσεις, που αν παραταθούν θα οδηγήσουν μακροπρόθεσμα σε φθορές και παθολογικές καταστάσεις.

Ο βρυγμός (bruxism) λοιπόν, είναι ένα από τα παράγωγα της αντίδρασης «φυγή ή πάλη». Μέσα από μια γνωστική και ψυχοφυσιολογική προοπτική, η υπερβολική μυϊκή δραστηριότητα της γνάθου ερμηνεύεται ως ένας πολιτισμένος τρόπος διοχέτευσης της εσωτερικής έντασης. Αντί να αντιδράσει άμεσα προς το περιβάλλον ή να προσπαθήσει να αποδράσει, το συμπτωματικό άτομο απομονώνεται σ' ένα δικό του κόσμο και τρίζει τα δόντια του, χωρίς να θίγει κανέναν άλλον, εκτός από τον εαυτό του. Αν η συμπεριφορά αυτή του βρυγμού είναι παροδική, δεν έχει επιβλαβείς επιδράσεις. Όταν όμως γίνει συνήθεια, έντονη και μακροχρόνια, καταντάει παθολογική. Ένα τουλάχιστον μέρος αυτής της παθολογικής συμπεριφοράς μπορεί να καταλογιστεί στις σύγχρονες απαιτήσεις της ραγδαίας τεχνολογικής προόδου που θέτουν σε δοκιμασία τις άμυνες του οργανισμού μας, πολύ περισσότερο απ' ό,τι στο παρελθόν.
Η προηγμένη τεχνολογία ωστόσο, μας παρέχει νέες τεχνολογικές μεθόδους που βοηθούν στην αντιμετώπιση του στρες. Το ηλεκτρομυογραφικό biofeedback, για παράδειγμα, μπορεί να χρησιμοποιηθεί, όχι μόνο για την εκπαίδευση σε τεχνικές διαχείρισης των γνωστικών στρεσοπαραγόντων, αλλά και για τη διόρθωση-θεραπεία των προβλημάτων κακής σύγκλισης των δοντιών. Το biofeedback όμως, θα συζητηθεί παρακάτω.

Γ. Η Υπόθεση της Επεξεργασίας της Πληροφορίας (The Information Processing Hypothesis)

Ο Darwin (1948) θεωρούσε τα συναισθήματα ως «γνωστικές ταμπέλες» (cognitive labels) διαφορετικών σχημάτων μυϊκής έντασης. Οι Cacioppo & Petty (1981) έχουν εξετάσει συστηματικά τη σχέση ανάμεσα στις γνωστικές διαδικασίες και τα σημεία εστίασης της μυϊκής δραστηριότητας. Παρόλο που δεν έχει εξηγηθεί επαρκώς, η ιδέα ότι πρότυπα νευροφυσιολογικής δραστηριότητας σχετίζονται με γνωστικές διαδικασίες, είναι γενικώς αποδεκτή. Ο Schwartz (1981) ανέπτυξε μια θεωρία συστημάτων που εξηγεί τις διαδικασίες της παθογένεσης, της διατάραξης της ομοιόστασης και της απορύθμισης του συστήματος. Στα πλαίσια αυτής της θεωρίας, η δυσπροσάρμοστη συγκέντρωση (disattention) θεωρείται ως η νευροψυχολογική διακοπή της νοητικής-σωματικής επικοινωνίας που οδηγεί σε απορύθμιση των νευροφυσιολογικών μηχανισμών. Για παράδειγμα, σύμφωνα με τη θεωρία των συστημάτων, η κατάσταση κατά την οποία η ανάδραση μιας νευροψυχολογικής λειτουργίας είναι αποδυναμωμένη και αποσυνδεδεμένη, είναι χαρακτηριστική στις «απωθητικές» προσωπικότητες, όπου το άτομο αρνείται συμπτώματα όπως το άγχος. Στο ΚΓΣ, η απορύθμιση συμβαίνει, όταν η απώλεια ευαισθησίας συγκέντρωσης στην επαφή των δοντιών, σχετικά με τα επίπεδα της μυϊκής δραστηριότητας, επιδεινωμένη από αγχογόνες συνθήκες, καταλήγει σε συνήθειες σφιξίματος των σαγονιών, σπασμούς και πόνο.

Σε όλους τους ανθρώπους μπορούμε να παρατηρήσουμε πως ορισμένα συναισθήματα εκφράζονται μέσω της δραστηριότητας των μυών. Για παράδειγμα, η έκφραση του πόνου στα μάτια, η ρυτίδα της ανησυχίας στα φρύδια, το σφιγμένο σαγόνι της απογοήτευσης, ο τεντωμένος λαιμός του θυμού, το συνοφρυωμένο μέτωπο της συγκέντρωσης. Επίσης, ως φυσιολογική αποδεχόμαστε και την ένταση των μυών του προσώπου που σχετίζεται με τη σωματική κούραση. Από την άλλη πλευρά, αυτό που θεωρείται παθολογικό, έστω και αν συναντάται σε πολλά άτομα της κοινωνίας μας, είναι η από συνήθεια υπερβολική μυϊκή δραστηριότητα που συνοδεύει προσπάθειες συγκέντρωσης της προσοχής. Σκοπός αυτής της έντονης προσπάθειας για συγκέντρωση της προσοχής είναι ο έλεγχος: έλεγχος πάνω στις αντιληπτικές διεργασίες και στην εμπειρία μας, σε μια προσπάθεια οργάνωσης του χάους των αισθητικών ερεθισμάτων. Ενώ όμως ο έλεγχος στη διαδικασία διευθέτησης των εμπειριών είναι λειτουργικός, ο υπερβολικός έλεγχος που χαρακτηρίζει άτομα με βρυγμό, φυλάσσεται συνήθως για καταστάσεις έκτακτης ανάγκης. Με άλλα λόγια, κάποιοι από μας «προσπαθούν πολύ πιο έντονα» συνεχώς. Όπως ακριβώς και στην περίπτωση της αντίδρασης «φυγή ή πάλη», η χρήση αυτού του είδους ελέγχου, πάνω στη διασπώμενη ικανότητα συγκέντρωσης που έχει εδραιωθεί ως συνήθεια, οδηγεί σε απορύθμιση του συστήματος του οργανισμού. Η ανεπάρκεια σωστής αντίληψης και εκτίμησης των ανατροφοδοτικών μηνυμάτων οδηγεί σε περαιτέρω προβλήματα, ειδικά όταν ο ασθενής γίνεται υπερευαίσθητος στα μηνύματα του πόνου (που προκαλείται από την ίδια του την ψυχοφυσιολογική δυσλειτουργία). Το να εστιάζεται ο ασθενής στο σύμπτωμα (που ο ίδιος δημιουργεί), αλλά όχι στη (δυσλειτουργική) διαδικασία που παράγει το σύμπτωμά του, δηλώνει τη δυσκολία συγκέντρωσής του στον κατάλληλο στόχο. Οι Fehmi & Fritz (1982) προσέγγισαν θέματα υγείας και ευεξίας με το παραπάνω σκεπτικό (attentional model), όπου θεωρείται ότι πολλά συμπτώματα αντανακλούν το πρόβλημα της ακαμψίας στην συγκέντρωση της προσοχής. Σύμφωνα με το μοντέλο που ανάπτυξαν, μια μεγάλη ποικιλία διαταραχών που σχετίζονται με το στρες, συμπεριλαμβανομένου και του ΚΓΣ,  είναι το αποτέλεσμα μιας χρόνιας και άκαμπτης διαδικασίας εστίασης της προσοχής προς συγκεκριμένο στόχο. Άτομα που εκδηλώνουν την συγκέντρωση της προσοχής τους με σφίξιμο των μασητήρων μυών, είναι περισσότερο επιρρεπή στο βρυγμό και τις σύνοδες διαταραχές που θα προκληθούν από τη μη-φυσιολογική ομοιοστατική λειτουργία μεταξύ των συστατικών μερών του μασητικού συστήματος.

Τελειώνοντας αυτή τη συζήτηση, ας τονισθεί ξανά ό,τι σε αντίθεση με παλαιότερες αντιλήψεις, ο μυϊκός σπασμός και τα υπόλοιπα συμπτώματα του ΚΓΣ δεν προκαλούνται μόνο ως αντίδραση στη δυσαρμονία μίας γενετικά προκαθορισμένης ανωμαλίας σύγκλισης. Ο βρυγμός μπορεί να οφείλεται ακόμη και αποκλειστικά στην έντονη μυϊκή δραστηριότητα του μασητικού συστήματος που εκλύεται από αγχογόνα ερεθίσματα, όταν αυτή η δραστηριότητα αντανακλά: α) υπερβολική επιθυμία για έλεγχο των καταστάσεων, β) σωματοποιημένη «έκφραση» και γ) «συνήθεια» του οργανισμού. Στο χώρο της ψυχοσωματικής, κατά τον ίδιο τρόπο, το είδος αντιμετώπισης που «προτιμά» το άτομο, μπορεί να επεμβαίνει στην ισορροπία κάποιου άλλου μέρους του οργανισμού, όπως για παράδειγμα ο πόνος της μέσης (λουμπάγκο), οι κεφαλαλγίες τύπου τάσης (Patch, 1998), η υπέρταση (Wilson, 1981; Rosen, Brondolo και kostis, 1998), η εμφάνιση έρπητος (Friedman, Hatch και Paridis, 1998), εκζέματος ή εξανθήματος στην περιοχή των γεννητικών οργάνων (Grossbart & Sherman, 1986) κλπ.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΟΥ ΣΥΝΔΡΟΜΟΥ

Α. Κριτήρια:

Τα κριτήρια που χρησιμοποιούνται για τη διάγνωση του κροταφογναθικού συνδρόμου είναι τα εξής:

α) πόνος στο πρόσωπο, στο κεφάλι και στον λαιμό
β) ευαισθησία και πόνος στους κροταφογναθικούς και στους μασητήρες μύες
γ) περιορισμένο εύρος κίνησης της κροταφογναθικής άρθρωσης και περιορισμένη ικανότητα για σωστή κίνηση της γνάθου
δ) περίεργοι ήχοι που παράγονται μέσα στην κροταφογναθική άρθρωση κατά τη διάρκεια της διάνοιξης του στόματος.

Οι Gale και Gross (1985), μετά από εξέταση 173 ορθοπεδικών, ρευματολογικών και αρθριτικών περιστατικών συμπεραίνουν ότι οι ήχοι του κροταφογναθικού συνδρόμου δεν είναι σημαντικά διαγνωστικά σημάδια, όταν δεν συνυπάρχουν τα υπόλοιπα συμπτώματα. Ένα μέρος της σημαντικότητας που έχει αποδοθεί στο συγκεκριμένο κριτήριο πρέπει να οφείλεται στο γεγονός ότι η άρθρωση βρίσκεται τόσο κοντά στο αισθητήριο όργανο της ακοής. Με άλλα λόγια, η σπουδαιότητα που αποδίδεται σ’ αυτό το κριτήριο, είναι ανάλογη της περίπτωσης που αν το γόνατο ήταν πιο κοντά στο αυτί, τότε θα γινόταν αντιληπτό πόσο συχνά παράγονται τέτοιου είδους ήχοι στις αρθρώσεις. Οι ήχοι που παράγονται στην κροταφογναθική άρθρωση λοιπόν, θα πρέπει να γίνονται αποδεκτοί ως διαγνωστικό κριτήριο μόνο όταν συνυπάρχουν με τα τρία πρώτα κριτήρια.

Β. Εξέταση με ψηλάφηση:

Εάν οι μασητήρες μύες παρουσιάζουν ευαισθησία ή υπερτονία, τότε ο ασθενής οπωσδήποτε θα νιώθει πόνο με την ψηλάφηση. Και ο μασητήρας και ο κροταφίτης μπορούν να εξετασθούν πιέζοντας απαλά τις αντίστοιχες κοιλίες τους. Με το δείκτη ακριβώς πίσω από τον τρίτο τραπεζίτη της κάτω γνάθου και κατά μήκος της μέσης ραφής, ο εξεταστής μπορεί να διερευνήσει τον έσω πτερυγοειδή. Αντίστοιχα, για την εξέταση του έξω πτερυγοειδούς θα πρέπει να μετακινήσει το δείκτη του κατά μήκος του οπίσθιου τμήματος της άρθρωσης και πάνω από τον τρίτο τραπεζίτη της άνω γνάθου. Εάν οι μύες του τραχήλου είναι σφιχτοί και παρουσιάζουν σπαστικότητα, θα πρέπει να εξεταστούν επίσης και ο στερνοκλειδομαστοειδής, ο στερνοχειοειδής και οι μύες της αυχενικής μοίρας.

Γ. Οδοντιατρική εξέταση:

Ο οδοντίατρος θα πρέπει να εξετάσει την οδοντική κοιλότητα αναζητώντας ενδείξεις βρυγμού: χαλασμένα δόντια, τερηδόνα, περιοδοντίτιδα, έντονα στίγματα πάνω στα δόντια και σημάδια από δαγκωματιές στην εσωτερική επιφάνεια των μάγουλων. Το Forgione Bruxcore (Blanche, 1985) είναι μια εφεύρεση που χρησιμοποιείται για την αντικειμενική εκτίμηση διαφόρων τρόπων βρυγμού. Η λεπτή αυτή πλαστική επιφάνεια τοποθετείται στο στόμα του ασθενούς κατά τη διάρκεια του ύπνου. Ο τρόπος και ο βαθμός του βρυγμού φαίνονται από το είδος των προεσοχών και από τις περιοχές πάνω στην πλάκα που έχουν χάσει το χρώμα τους. Εκτός του να είναι αντικειμενικό όργανο μέτρησης, το Bruxcore αποτελεί για τον ασθενή και μια πολύ πειστική απόδειξη της νυχτερινής του δραστηριότητας, του τριγμού των δοντιών. Η απόδειξη αυτή ίσως και να τον κινητοποιήσει να συμμετάσχει σ' ένα πρόγραμμα εκπαίδευσης τεχνικών διαχείρισης του στρες.

Δ. Ηλεκτρομυογραφική παρακολούθηση:

Ο Rugh (1978) κατασκεύασε μια φορητή συσκευή ηλεκτρομυογραφήματος για τη παρακολούθηση και μέτρηση του βρυγμού σε μια ομάδα υποκειμένων κατά τη διάρκεια του ύπνου.  Ενώ ο ασθενής κοιμάται, η δραστηριότητα τριγμού και σφιξίματος των δοντιών καταγράφεται από τη φορητή συσκευή ηλεκτρομυογραφήματος και αναλύεται αργότερα. Η ηλεκτρομυογραφική δραστηριότητα του μασητήρα μπορεί να προβάλλεται στην οθόνη συνέχεια και κατά τη διάρκεια των καθημερινών ασχολιών, ενώ ένας ήχος ανατροφοδότησης μπορεί να προγραμματιστεί να ξεκινά κάθε φορά που το άτομο αρχίζει να σφίγγει τα δόντια του.

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΠΡΟΤΑΣΕΙΣ

Ο Spinoza πίστευε ότι «τα συναισθήματα που μας βασανίζουν, παύουν να είναι βασανιστικά, από τη στιγμή που σχηματίζουμε γι' αυτά μία ξεκάθαρη και ακριβή εικόνα». Έτσι, δεν είναι περίεργο ότι ο ασθενής -έχοντας συμβουλευτεί ένα μεγάλο αριθμό οδοντιάτρων, ιατρών ή ψυχολόγων, πριν ακούσει τη σωστή διάγνωση- ανακουφίζεται σε μεγάλο βαθμό κατανοώντας την ακριβή αιτία και φύση των συμπτωμάτων του. Σε πολλές περιπτώσεις μάλιστα, επαρκής πληροφόρηση σχετική με τη διαταραχή μπορεί να βοηθήσει σημαντικά την κατάστασή του.  Εξίσου σημαντική βοήθεια παρέχει επίσης ο προσδιορισμός και η ακρίβεια περιγραφής των στρεσογόνων παραγόντων.  Η Κλίμακα Κοινωνικής Επαναπροσαρμογής (Social Readjustment Rating Scale) των Holmes & Rahe (1967), είναι ένας καλός τρόπος για να ξεκινήσει κανείς μία ενδιαφέρουσα συζήτηση γύρω από το στρες και τη νευροφυσιολογική εικόνα του προβλήματος. Ένας καλός θεραπευτής παρουσιάζοντας την υπόθεση της κακής σύγκλισης, της μυϊκής έντασης ή της επεξεργασίας της πληροφορίας, μεμονωμένα ή σε συνδυασμό, μπορεί να μειώσει σημαντικά το άγχος του ασθενή του.

Παρά το γεγονός ότι πολλοί ασθενείς με ΚΓΣ ανακουφίζονται από μια σωστή διάγνωση, δεν είναι όλοι σε θέση να παραδεχτούν την προσωπική τους ευθύνη στην επιβάρυνση της παθολογικής τους προδιάθεσης. Ίσως, μία φορητή συσκευή ηλεκτρομυογραφήματος και το Bruxcore, μαζί με το ιστορικό των οδοντιατρικών και ορθοδοντικών προβλημάτων τους, να μπορούν να τους πείσουν για τη συμβολή των γνωστικών στρεσοπαραγόντων στην αιτιολογία του συνδρόμου. Οι Carlsson και Gale (1977) υποστηρίζουν ότι συχνά οι ασθενείς τους ανταποκρίνονται σε ψευδοφάρμακα (placebo), όσο αποτελεσματικά ανταποκρίνονται και σε ορθοδοντικές παρεμβάσεις (ορθοδοντικά μηχανήματα, γέφυρες-νάρθηκες και επανατοποθετήσεις των μερών του μασητικού συστήματος). Είναι πιθανό λοιπόν, τα υψηλά ποσοστά θεραπείας που επικαλούνται οι θεραπευτές, οι οποίοι προτείνουν την ορθοδοντική παρέμβαση, να οφείλονται στο συνδυασμό της προσοχής του θεραπευτή, της επίδρασης του placebo και στην προσωρινή ανακούφιση από τον πόνο και τη σπαστικότητα που επιφέρει η ρύθμιση στη σύγκλιση των γνάθων. Μία συνηθισμένη μέθοδος για τη ρύθμιση της γναθικής σύγκλισης είναι η «τοποθέτηση της πρόσθιας αντίστασης» (anterior resistance appliance) (Blanche, 1985). Με τη μείωση της δυσαρμονίας στη σύγκλιση των γνάθων, η ισορροπία αποκαθίσταται και στο ηλεκτρομυογράφημα παρατηρείται μια πτώση της μυϊκής υπερδραστηριότητας. Εδώ όμως, η επανεμφάνιση των συμπτωμάτων αποδεικνύει ξεκάθαρα ότι η ανατροπή της ισορροπίας δεν οφειλόταν στη δυσαρμονία γναθικής σύγκλισης, αλλά στη συνήθεια του ατόμου να εστιάζει υπερβολικά την προσοχή του και στην αυξημένη μυϊκή τάση. Σ' αυτήν ιδιαίτερα τη φάση, ο οδοντίατρος θα πρέπει να παραπέμψει τον ασθενή σε ένα πρόγραμμα εκπαίδευσης στη διαχείριση γνωστικών στρεσοπαραγόντων. Ένας οδοντίατρος, με κατανόηση και θετική στάση, αντιλαμβάνεται τη σχέση που υπάρχει ανάμεσα στο στρες και τη διαταραχή. Εάν και αυτός ο ίδιος εφαρμόζει τεχνικές χαλάρωσης και διαχείρισης του στρες, τότε μπορεί να προτείνει επιτυχώς στον ασθενή του την κατάλληλη παρέμβαση που θα βασίζεται σ' ένα ολοκληρωμένο πρόγραμμα διαχείρισης του στρες.

Ηλεκτρομυογραφική Βιονατροφοδότηση.

Το ηλεκτρομυογραφικό Biofeedback (ΗΜΓ ανατροφοδότηση) είναι μια μοναδική μέθοδος θεραπείας των διαταραχών του κροταφογναθικού συνδρόμου. Η σωστή χρήση αυτής της μεθόδου προσφέρει διπλό όφελος: την αποκατάσταση της ομοιοστατικής λειτουργίας του μασητικού συστήματος και ταυτόχρονα, την πιο αποτελεσματική εκπαίδευση σε τεχνικές διαχείρισης του στρες. Γύρω στις αρχές της δεκαετίας του 1980, η μέθοδος του ΗΜΓ biofeedback άρχισε να στρέφεται από την εκπαίδευση σε τεχνικές χαλάρωσης προς την αυτορύθμιση (self-regulation) της ικανότητας συγκέντρωσης (Fritz & Fehmi, 1982). Ο Schwartz (1981) τεκμηρίωσε ότι η αυτορύθμιση της ικανότητας συγκέντρωσης της προσοχής επιδρά με συγκεκριμένο τρόπο στην αυτορύθμιση συγκεκριμένων σωματικών ή σπλαχνικών αντιδράσεων. Συγκεκριμένα, οι μελέτες που χρησιμοποίησαν ΗΜΓ biofeedback σε προβλήματα του κροταφογναθικού συνδρόμου, έδωσαν ενθαρρυντικά θεραπευτικά αποτελέσματα (Gessel, 1975; Carlsson & Gale, 1977; Dohrman & Laskin, 1978; Dalhstrom, Carlsson, & Carlsson, 1982). Οι εφαρμογές της μεθόδου του ΗΜΓ biofeedback στο κροταφογναθικό σύνδρομο βασίστηκαν πρωταρχικά στην υπόθεση, ότι η θεραπεία με biofeedback μπορεί να μειώσει την υπερβολική μυϊκή δραστηριότητα των μασητήρων μυών. Στις περισσότερες περιπτώσεις, η θεραπεία του biofeedback δίνονταν για τη λειτουργία ενός συγκεκριμένου μυ, για παράδειγμα του μασητήρα, -αφού η υπερδιέγερση δεν ήταν γενική, αλλά εστιαζόταν συγκεκριμένα στους μύες του μασητικού συστήματος (Budzynski & Stoyva, 1973; Carlsson & Gale, 1977; Dohrman & Laskin, 1978;). Έχουν επίσης εφαρμοστεί και πιο απλές μορφές biofeedback που περιορίζονται συνήθως στο ηλεκτρομυογράφημα του ινιομετωπιαίου μυ. Τα θεραπευτικά αποτελέσματα είναι εξίσου ενθαρρυντικά, αφού η μείωση των συμπτωμάτων που παρατηρείται είναι σημαντική (Rappaport, Cramer, Cannistracci, Gelb, & Strong, 1977; Principato & Barnell, 1978).

Ωστόσο, κάποιοι ερευνητές βρήκαν να υπάρχει μικρή σχέση ανάμεσα στο κλινικό αποτέλεσμα και στην ικανότητα των ασθενών να χαλαρώνουν το μασητήρα μυ (Carlsson & Gale, 1977). Τέτοια ευρήματα υποδηλώνουν ότι κάποιοι ασθενείς προβάλλουν μια ακαμψία στον τρόπο συγκέντρωσης της προσοχής τους (attentional rigidity), ακόμα κι όταν προσπαθούν να χαλαρώσουν χρησιμοποιώντας τη μέθοδο του ΗΜΓ biofeedback. Οι περιπτώσεις αυτές τονίζουν ιδιαίτερα τη χρησιμότητα και την αναγκαιότητα της ενσωμάτωσης των τεχνικών biofeedback, μέσα στο ευρύτερο πλαίσιο των γνωστικοσυμπεριφορικών τεχνικών διαχείρισης του στρες. Είναι ξεκάθαρο από την προηγούμενη συζήτηση, ότι αυτός ο χαρακτηριστικός τρόπος εστίασης της προσοχής που αποτελεί την ιδιάζουσα ψυχοφυσιολογική συμπεριφορά του «κροταφογναθικού ασθενή», συχνά διατηρείται και αυξάνει τα επίπεδα της μυϊκής διέγερσης ακόμη και κατά τη διάρκεια της εκπαιδευτικής-θεραπευτικής συνάντησης.

Οι Fehmi & Fritz (1982) ανέπτυξαν ένα σύστημα ασκήσεων που ονομάζεται «Εκπαίδευση Ανοιχτής Εστίασης» (Open Focus Training) με στόχο να διευκολύνουν την ομαλοποίηση της ψυχοφυσιολογικής δραστηριότητας και τη συνεπαγόμενη χαλάρωση μέσω της μεθόδου του biofeedback. Σχετικά αναφέρουν: «Από τη στιγμή που η εστίαση και η αποκλειστικότητα της προσοχής απαιτούν προσπάθεια και μυϊκή διέγερση, απαραίτητη προϋπόθεση για να εδραιώσουμε στο άτομο μια κατάσταση «ανοιχτής εστίασης» (open focus), είναι να «κόψουμε» τη συνήθεια του να εστιάζει μεμονωμένα σε συγκεκριμένα εσωτερικά ή εξωτερικά ερεθίσματα, αποκλείοντας έτσι κάποια άλλα γεγονότα» (Fehmi & Fritz, 1982, p. 6). Για να μπορέσει λοιπόν κάποιος να επεξεργαστεί μία πληροφορία με «ανοιχτή εστίαση», θα πρέπει να διευρύνει τις πηγές αντίληψης του και να αφομοιώνει ταυτόχρονα όλα τα γεγονότα-ερεθίσματα που μπορεί να αντιληφθεί με τις αισθήσεις του. Άρα, η θεραπεία με ΗΜΓ biofeedback μπορεί να ξεκινήσει αφού ο ασθενής έχει περιέλθει στην κατάσταση της «ανοιχτής εστίασης».

Η θεραπεία με ΗΜΓ biofeedback έχει τα καλύτερα αποτελέσματα, εάν προσφερθεί υπό την προοπτική της νευρομυϊκής επανεκπαίδευσης. Τα ηλεκτρόδια τοποθετούνται στον κροταφίτη και στον μασητήρα μυ, αμφίπλευρα, και η μορφή του μεταξύ τους νευρομυϊκού συντονισμού παρατηρείται κατά τη διάρκεια συγκεκριμένων δραστηριοτήτων, όπως το δάγκωμα, την κατάποση, τη μάσηση, κλπ.  Συχνά, σε ασθενείς με χρόνιους πόνους, παρατηρούνται απώλειες νευρομυϊκού σήματος σε μύες της στοματογναθικής περιοχής, μόνο στη μία από τις δύο πλευρές του προσώπου.  Σ' αυτές τις περιπτώσεις είναι απαραίτητο να επιστρατεύσουμε επιπλέον κινητικές μονάδες, σ' ένα λειτουργικό σχήμα κινητικής δραστηριότητας που θα εκδηλώνεται συμμετρικά (αμφίπλευρα). Μέσα από αυτή τη διαδικασία επιστράτευσης κινητικών μονάδων, ο ασθενής ευαισθητοποιείται στο να διακρίνει διαφορετικά επίπεδα μυϊκής δραστηριότητας στις διαφορετικές θέσεις της κάτω γνάθου. Με συνεχή επανάληψη, ο ασθενής θα αποκτήσει έλεγχο και θα μπορέσει να αξιοποιήσει τις αποκτημένες δεξιότητες μεταφέροντας τις σε πραγματικές καθημερινές καταστάσεις. Όπως προαναφέρθηκε, θα πρέπει να ελεγχθεί και η μυϊκή δραστηριότητα του στερνοκλειδομαστοειδή, του στερνοχειοειδή και του τραπεζοειδή, όταν κρίνεται αναγκαίο. Αμέσως μετά την αποκατάσταση της ομοιοστατικής λειτουργίας του μασητικού συστήματος με biofeedback, ο ασθενής θα πρέπει επίσης να εξετασθεί και για συμπτώματα υπεραερισμού (hyperventilation). Η σωστή αναπνευστική λειτουργία είναι ένας πολύ σημαντικός παράγοντας της όλης αυτορυθμιστικής διαδικασίας. Συμπτώματα που σχετίζονται με χαμηλά επίπεδα υπεραερισμού ή με χρόνια ρηχή θωρακική αναπνευστική λειτουργία, είναι: κροταφογναθικός πόνος, ζαλάδες, πονοκέφαλοι, πόνοι στο αφτί, πόνοι στο στήθος, tinnitus (αίσθηση βουίσματος των αφτιών) και μούδιασμα του προσώπου (Compernolle, et al., 1979). Εφόσον ο ασθενής παρουσιάζει και συμπτώματα υπεραερισμού, ο ειδικός θα πρέπει να συμπεριλάβει στη θεραπευτική αντιμετώπιση και τεχνικές διαφραγματικής χαλάρωσης που διευκολύνουν την αναπνευστική λειτουργία, σαν μια τελική προσπάθεια ολοκλήρωσης του προγράμματος αυτορύθμισης και εκπαίδευσης πάνω στις τεχνικές διαχείρισης των γνωστικών στρεσοπαραγόντων.

Το επόμενο κεφάλαιο αναφέρεται στην κλινική αντιμετώπιση 22 ατόμων με κροταφογναθικό σύνδρομο, σύμφωνα με την γνωστικοσυμπεριφοριστική προσέγγιση.